סיעוד ביטוח לאומי

בישראל, גיל הפרישה הוא 67 לגברים ו – 62-65 לנשים. מי שהגיעו לגיל פרישה וזקוקים לסיוע או לפיקוח בשל פגיעה ביכולתם לתפקד, יכולים לקבל קצבת סיעוד (הנקראת גם גמלת סיעוד) מהמוסד לביטוח לאומי. קצבת סיעוד נועדה על מנת לאפשר למי שעברו את גיל הפרישה ונמצאים במצב סיעודי לקבל את הסיוע שהם זקוקים לו על מנת לשמור על רמת תפקוד תקינה ועל איכות חיים טובה. 

איך מגישים תביעה לקבלת גמלת סיעוד? מי זכאי להגיש כזו תביעה? מה השירותים המגיעים למי שנמצאו זכאים לגמלת סיעוד והאם ניתן להמיר אותם לכסף? כיצד קובעים רמת זכאות ומהן רמות הזכאות שנקבעו עבור גמלת סיעוד? על כל אלה ועוד – במדריך שלפניכם. 

מהו חוק סיעוד ביטוח לאומי?

מאז שנת 1988 מפעיל המוסד לביטוח לאומי את חוק סיעוד ביטוח לאומי, שאושר כבר בשנת 1980. מטרת החוק לאפשר לקשישים לאחר גיל הפרישה להישאר בביתם ובמסגרת הקהילה שהתרגלו אליה, לצד קבלת סיוע בביצוע פעולות בסיסיות לטובת שמירה על רמת חיים נאותה. בניגוד לקצבאות אחרות המשולמות על ידי המוסד לביטוח לאומי, כמו למשל גמלת נכה, קצבת סיעוד אינה קובעת גובה תשלום כקיצבה חודשית קבועה אלא זכאות למספר משתנה של שעות סיוע ושירותים (המכונים "יחידות שירות") כמו טיפול אישי ועזרה בבית, הסעות, שירותי ניקיון וכביסה, מכשירים רפואיים נדרשים, וכדומה. כפי שנראה בהמשך, ניתן להמיר חלק משעות הסיוע שהוקצו לתובע בתשלום כספי. סל השירותים בחוק סיעוד ביטוח לאומי כולל:

• ביקורי בית של מטפל או עובד זר בסך שעות שבועי הנקבע על פי תנאי הזכאות של הקשיש
• ביקור במרכזי יום לקשיש לטובת שמירה על קהילה וחברים, פעילות ובריאות מנטאלית ונפשית
• שירותי כביסה
• שירותי סיעוד
• לחצן מצוקה
• מוצרי ספיגה

מהם תנאי הזכאות לקבלת קצבת סיעוד של ביטוח לאומי?

חוק סיעוד ביטוח לאומי מאפשר לגימלאים סיעודיים שעומדים בקריטריונים קבלת קיצבת סיעוד, קיצבה חודשית קבועה המאפשרת קבלת סיוע מקצועי, תמיכה פיזית ונפשית, שירותים כמו כביסה או ניקיון, השתתפות בפעילויות במרכזי יום לקשיש ועוד. החוק קובע את התנאים לזכאות לקבלת גמלת סיעוד, ואלו הם:

• התובע הוא תושב מדינת ישראל. 
• התובע מעל גיל הפרישה (כאמור – 67 לגברים ו – 62-65 לנשים)
• התובע מתגורר בביתו או בדיור מוגן. אם התובע קצבת סיעוד מתגורר במוסד סיעודי, בית חולים גריאטרי או מוסד טיפולי לתשושי נפש, מרבית הוצאות המחיה והסיעוד שלו משולמות על ידי המוסד ועל כן הוא לא יהיה זכאי לקבלת קיצבה. 
• בדיקת יכולת תפקוד: מבחן תלות יקבע את המצב הסיעודי של התובע. במבחן ייבדקו יכולותיו של התובע לתפקד באופן עצמאי ולמלא אחר פעולות בסיסיות כמו אכילה עצמאית, שמירה על היגיינה, יכולת להתלבש באופן עצמאי, התניידות במרחב, וכדומה.
• מבחן הכנסות: התובע מרוויח שכר חודשי נמוך מתקרה של 11,870 ₪ ליחיד, או אם התובע מתגורר עם בן / בת זוג, ההכנסה המשותפת לבית אינה עולה על 17,805 לזוג. בהכנסות בגובה עד 17,805 ₪ ליחיד או 26,708 ₪ לזוג – הזכאות לקצבת סיעוד בשיעור של 50%. בהכנסות גבוהות יותר – אין זכאות לגמלת סיעוד. יש תוספת לרמת ההכנסה המותרת לקבלת קצבת סיעוד עבור כל ילד מתחת לגיל 18 (הסכומים נכונים לחודש מרץ 2023 ומשתנים לעיתים תכופות – כדאי לבדוק את גובה הסכומים באתר המוסד לביטוח לאומי).
• התובע אינו מקבל קצבת שירותים מיוחדים, קצבת נכות או קצבאות דומות מן המוסד לביטוח לאומי או ממשרד הביטחון. 

רק מי שמקיימים את כל ששת התנאים – זכאים לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי. 

הכנת המסמכים הנדרשים והגשת תביעה לקבלת קצבת סיעוד

תביעה לגמלת סיעוד מגישים באמצעות טופס "תביעה לגמלת סיעוד" (טופס בל 2600), יש לצרף אל טופס התביעה מסמכים נוספים כמו:

• מסמכים המתעדים את המצב הרפואי של הקשיש, סיכומי טיפולים, מחלות, תרופות הניטלות בקביעות, סיכומי אשפוז, וכדומה
• מכתב סיכום מצב רפואי בעל תאריך עדכני שנכתב על ידי הרופא המטפל של הקשיש. 
• ייפוי כוח, או העתק צו אפוטרופסות כאשר החתום על מכתב התביעה הוא אפוטרופוס ולא המבקש עצמו
• אישורי הכנסות אם יש
• תעודת עיוור אם יש

ניתן להגיש את מסמכי התביעה באופן מקוון דרך אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי, או להגיש את התביעה באמצעות פקס, דואר או בתיבות השירות המצויות בכל אחד מסניפי המוסד לביטוח לאומי. 

חשוב לדעת: המוסד לביטוח לאומי מעמיד לרשות אזרחים וותיקים רשת של מתנדבים המספקים ייעוץ וסיוע טלפוני במילוי טפסים דוגמת טופס תביעה לגמלת סיעוד. המתנדבים יכולים למלא את טופס התביעה באופן טלפוני ולהנחות את הקשיש בתהליך האיסוף של מסמכים נחוצים לפני הגשת התביעה. 

השלב הבא בטיפול בתביעה לאחר הגשת כלל המסמכים הנדרשים, הוא מבחן בדיקת יכולות שייקבע את רמת הזכאות המתאימה בכל תביעה.

בדיקת יכולת התפקוד של הקשיש: מה בודקים וכיצד קובעים את גובה הזכאות לגמלת סיעוד?

מבחן הערכת תלות בדרך כלל מבוצע בבית הקשיש. בני 90 ומעלה יכולים להיבדק על ידי רופא גריאטרי במרפאתו, במקום הערכת תלות על ידי מעריך מטעם הביטוח הלאומי, שהוא במקצועו אח או פיזיותרפיסט. את ההערכה מטעם הרופא יש להגיש ביחד עם שאר מסמכי התביעה לקצבת סיעוד. במבחן התלות שייערך על ידי הביטוח הלאומי ייבדקו נושאים כגון אלה:

• התניידות: הקשיש מתהלך בבית ללא קושי, יושב וקם באופן עצמאי וללא סיוע, ואינו סובל מנפילות חוזרות
• הלבשה: הקשיש מסוגל להתלבש ולהתפשט באופן עצמאי וללא סיוע
• רחצה: הקשיש מכין לעצמו את תנאי הרחצה, ומסוגל להתרחץ ללא סיוע בכל חלקי גופו
• אכילה: הקשיש מסוגל להכין לעצמו מזון, לחמם, לחתוך, ולהגיש לעצמו ארוחות
• שליטה על סוגרים: הקשיש שומר על היגיינה אישית והוא עצמאי בעת הביקור בשירותים.

קביעת רמת הקצבה לפי התוצאה במבחן התלות

כאמור, קצבת סיעוד לא מספקת סכום קבוע לתשלום עבור הקשיש, אלא שעות סיעוד ושירותים נוספים המאפשרים תפקוד ברמה גבוהה יותר עבור קשישים סיעודיים. רמת הקצבה נקבעת על פי הבדיקה המקצועית של יכולת התפקוד המבוצעת בבית התובע במרבית המקרים אצל מבוטחים בני פחות מ – 90. ישנן שש רמות שונות של קצבות סיעוד, ואלו הן:

• רמה 1: מתאימה לציון במבחן התפקוד של 2.5 – 3 נקודות. מי שהקצבה שלו נקבעה לרמה 1 יוכל לקבל 5.5 שעות סיעוד שבועיות בביתו או 9 יחידות שירות לסיוע מחוץ לבית. קצבת סיעוד ברמה 1 ניתן להמיר לתשלום של כ – 1,475 ₪.
• רמה 2: מתאימה לציון במבחן התפקוד של 3.5 – 4.5 נקודות. מי שהקצבה שלו נקבעה לרמה 2 יוכל לקבל 10 שעות סיעוד שבועיות בביתו, כאשר ניתן להמיר עד 4 משעות הסיעוד שהוקצו בתשלום כספי (השווי הכספי של כל שעת שירות עומד על כ – 215 ₪, נכון לשנת 2023), וחלק משעות השירות ניתן להמיר ליחידות שירות לקבלת סיוע מחוץ לבית (כמו למשל שירותי הסעה למרכזי יום, כביסה, אספקת מוצרי ספיגה, קבלת לחצן מצוקה, וכדומה).
• רמה 3: מתאימה לציון במבחן התפקוד של 5 – 6 נקודות. מי שהקצבה שלו נקבעה לרמה 3 יוכל לקבל 15 שעות סיעוד שבועיות בביתו או 12 שעות טיפול שבועיות עבור עובד זר. ניתן להמיר עד 5 שעות טיפול בקבלת קצבה כספית, וניתן להחליף חלק משעות הסיעוד בזכות לקבל שירותים.
• רמה 4: מתאימה לציון במבחן התפקוד של 6.5 – 7.5 נקודות. מי שהקצבה שלו נקבעה לרמה 4 יוכל לקבל 19 שעות סיעוד שבועיות בביתו או 16 שעות שבועיות עבור מטפל זר. ניתן להמיר עד 7 שעות טיפול שבועיות בקבלת קצבה כספית, וניתן להחליף חלק משעות הטיפול ביחידות שירות לקבלת סיוע מחוץ לבית.
• רמה 5: מתאימה לציון במבחן התפקוד של 8 – 9 נקודות. מי שהקצבה שלו נקבעה לרמה 5 יוכל לקבל 23 שעות סיעוד שבועיות בביתו או 19 שעות שבועיות עבור מטפל זר. ניתן להמיר עד 8 שעות טיפול שבועיות בקבלת קצבה כספית, וניתן להחליף חלק משעות הטיפול ביחידות שירות לקבלת סיוע מחוץ לבית.
• רמה 6: מתאימה לציון במבחן התפקוד של 9.5 – 10.5 נקודות. מי שהקצבה שלו נקבעה לרמה 5 יוכל לקבל  28 שעות סיעוד שבועיות בביתו או 24 שעות שבועיות עבור מטפל זר. ניתן להמיר עד 10 שעות טיפול שבועיות בקבלת קצבה כספית, וניתן להחליף חלק משעות הטיפול ביחידות שירות לקבלת סיוע מחוץ לבית.

פירוט בנוגע לסל השירותים שמקבלי קצבת סיעוד זכאים להיעזר בהם

כאמור, קצבת סיעוד מקנה את הזכות לשעות טיפול של מטפל ישראלי או מטפל זר בשיעורים משתנים על פי העמידה בקריטריונים שנקבעו בחוק הסיעוד והציון במבחן התפקוד הנערך על ידי איש מקצוע מטעם המוסד לביטוח לאומי. הטיפול האישי בבית כולל מגוון של שירותי סיוע לקשיש, ביניהם:

• האכלה
• רחצה
• הלבשה
• סידור קל וניקוי הבית
• בישול
• כביסה קלה
• קניות וציוד הבית במוצרים נדרשים
• סיוע בנטילת תרופות
• ועוד

לצד זאת, קצבת סיעוד היא בעצם חבילה של שירותים נוספים שהקשיש המטופל, ביחד עם עובדת סוציאלית הממונה על התיק והמשמשת אשת קשר בין הקשיש לבין המוסד לביטוח לאומי, קובעים עם קבלת האישור לגמלת סיעוד. פרט לשעות טיפול, שירותים נוספים הניתנים לקשישים במסגרת גמלת הסיעוד הם:

• ביקורים במרכז יום לקשיש: מרכזי יום לקשיש פזורים בקהילות השונות ברחבי הארץ ומאפשרים לקשישים ליהנות מחברת בני גילם, לקבל טיפולים מותאמים לגילם ולמצבם באופן מרוכז ותחת קורת גג אחת מוכרת, ולהשתתף בפעילויות המתוכננות על ידי מנהלי המרכזים. מרכזי יום לקשיש פועלים בדרך כלל בבקרים (חלק מהמרכזים פועלים גם בשעות אחה"צ) ומספקים לקשישים ארוחת בוקר וארוחת צהריים, טיפול אישי כמו סיוע ברחצה ובגילוח, פעולות חברתיות ומהנוצ כנמו סדנאות, הרצאות ופעילות תעסוקתית, ריפוי בעיסוק, חוגי ספורט ופעילות גופנית, וליווי רפואי ע"י אחות ועובדת סוציאלית. שירות הביקורים במרכזי יום לקשיש כוללים הסעות הלוך וחזור מבית הקשיש.
  
  עלות השירות: ברמות 1-3 ביקור אחד בשבוע במרכז יום לקשיש שווה ערך ל – 2 שעות טיפול בבית; ברמות 4-6 ביקור אחד בשבוע שווה ערך ל – 2.45 שעות טיפול בבית. כל ביקור יומי במרכז יום לקשיש כרוך בתוספת תשלום של 15 ₪.
• שירותי כביסה: השירותים כוללים איסוף והחזרה של הכביסה אל בית הקשיש, כיבוס, ייבוש וקיפול הכביסה. השירות לא ניתן בכל רחבי הארץ – יש לאתר שירות לפי מיקום בית המגורים של הקשיש.
  עלות השירות: רבע שעת טיפול עבור כל 5 ק"ג כביסה בשבוע (או שעת טיפול שבועית אחת עבור 20 ק"ג כביסה בחודש)
• לחצן מצוקה: לחצן מצוקה הוא שירות המאפשר לקשיש להזעיק עזרה במקרה של מצב חירום כשהוא לבד בבית. לחצן המצוקה מאפשר קריאה לעזרה והוא מספק שירות 24 שעות ביממה. שירות לחצן מצוקה הניתן עם קצבת סיעוד מאפשר התקנה בבית של לחצן מצוקה, עם אפשרות ללחצן מצוקה נייד שניתן לענוד כצמיד על יד הקשיש (שימושי למשל במקרה של נפילה או פגיעה ביכולת להתנועע), הגדרת גורמי טיפול ובני משפחה, מענה לקריאת מצוקה 24 שעות ביממה 7 ימים בשבוע והפעלה במקרה הצורך של גורמי הטיפול בהתאם לאירוע.
  ניתן להרחיב את השירות לקבלת לחצן מצוקה מורחב הכולל גם איש קשר קבוע.
  
  עלות השירות: עבור לחצן מצוקה בסיסי: רבע שעת טיפול שבועית, ללא עלות נוספת. עבור לחצן מצוקה מורחב: סה"כ ¾ שעה שבועית ללא עלות נוספת.
• מוצרי ספיגה: קצבת סיעוד מאפשרת קבלת אספקה חודשית של מוצרי ספיגה, תחתוני מגן או חיתולים במידות שונות. מוצרי הספיגה מגיעים בעלויות שונות לפי גודל המוצר וכמות היחידות באריזה, המחירים נעים בין 6 דקות טיפול שבועיות עבור אריזת 15 חיתולים קטנים מתוצרת כמיטק, ועד 21.6 דקות טיפול עבור אריזת 22 חיתולי ספיגה מוגברת מאוד של טלפארמה. מוצרי הספיגה מסופקים על ידי שלוש חברות: חוגלה, כמיטק וטלפארמה, כל אחת משלושת החברות מנהלת קו שירות וסיוע להזמנת מוצרים על ידי מקבלי גמלת סיעוד. 

לצד סל השירותים הכלול בגמלת הסיעוד, מקבלי הקצבה זכאים למגוון נרחב של הנחות בחשבון המים, הארנונה, החשמל, ובשירותים נוספים – כדאי לבדוק את סל ההנחות וההטבות עבור מקבלת קצבת סיעוד באזור המגורים. 

ערעור על זכאות או דיווח על החמרה במצב

המוסד לביטוח לאומי מאפשר ערעור על החלטת הוועדה בנוגע לגמלת סיעוד באחת משלוש וועדות ערער ברמלה, בחיפה או בבאר שבע. חשוב לדעת כי עקב עומס קבוע על שלושת וועדות הערר המטפלות בבקשות מכל הארץ, הטיפול בבקשות אלה נוטה לארוך זמן רב. ניתן לערער על החלטת המוסד לביטוח לאומי בשל ציון במבחן התפקוד שאינו משקף נאמנה את מצבו של הקשיש או בשל הצגה לא מדוייקת של רמת ההכנסה של הקשיש. 

במקרים של החמרה במצב התפקודי של הקשיש, ניתן להגיש בקשה לבחינה מחודשת של הזכאות לקצבת סיעוד. הבקשה מוגשת עם טופס תביעה לבדיקה מחדש של זכאי לגמלת סיעוד עקב טענת החמרה (טופס בל 2620) לצד מסמכים רפואיים ואישורים נוספים על פי הצורך. לאחר הגשת הבקשה ייערך מבחן תפקוד מחודש ותיקבע מחדש רמת הגמלה לה זכאי התובע.

מגן זכויות – לצידכם לאורך כל הדרך

במרבית המקרים, הניהול, ההגשה והליווי של קשישים בתהליך הקבלה של קצבת סיעוד מוטל על קרובי משפחה המסייעים לקשישים לשמור על רמת חיים נאותה. הטיפול בבני משפחה קשישים עלול לעורר מורכבויות – וצוות המומחים מבית מגן זכויות כאן לעזור לכם. נשמח לסייע לכם באיסוף המסמכים ובהגשתם לטובת קבלת קצבת סיעוד ובתהליך הכולל של מיצוי הזכויות לקבלת כלל הסיוע המגיע לכם. חשוב לדעת! המוסד לביטוח לאומי, ביטוחי סיעוד פרטיים וכאלה מטעם קופות החולים, וגופים נוספים בארץ, מציעים סיוע לזכאים שיש בכוחו לשפר משמעותית את איכות החיים של הקשיש ושל משפחתו. הגשת תביעות מדוייקות, הכוללות את כלל המידע המתבקש והמאפשרות תהליך מהיר של אישור זכאות באופן אופטימאלי – יקל על הקשיש ומשפחתו ויאפשר מימוש זכותכם לקבל סיוע מהקהילה במהירות האפשרית. מגן זכויות מסייעת לאלפי זכאים להתמודד מול גופים כמו המוסד לביטוח לאומי בהצלחה, ולממש את מלוא הזכויות שלהם. פנו אלינו – ונשמח ללוות גם אתכם בדרך לקבלת גמלת סיעוד!